Form AmbulancePengajuan Ambulance Untuk?- Silahkan Pilih -PasienJenazahNama PasienUsia PasienPenyakit PasienDisabilitasAlamat PenjemputanHari- Pilih -SENINSELASARABUKAMISJUMATSABTUAHADTgl PenjemputanJam PenjemputanKeperluan / TujuanWhatsApp PemohonINFORMASI TAMBAHANInformasi Tambahan untukPasien dan Pendampinga. Apakah mengalami batuk dan demam tinggi lebih dari 3 hari? Ya Tidakb. Apakah mengalami sesak nafas atau kesulitan bernafas? Ya Tidakc. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar negeri atau ke luar kota dalam 14 hari terakhir? Ya Tidakd. Apakah pernah beraktifitas atau berinteraksi di zona merah darurat Covid-19? Ya Tidake. Apakah pernah berinteraksi dengan pasien Covid-19 dalam 14 hari terakhir? Ya Tidakf. Telah dinyatakan sebagai ODP/PDP oleh pihak berwenang? Ya TidakPASIEN DAN KELUARGA PASIEN DIWAJIBKAN MEMAKAI MASKERJIKA BERSEDIA UNTUK INFAQ MEMBANTU OPERASIONAL AMBULANCE SILAHKAN TRANSFERNo Rek Bank Muamalat : 567-000-7847 - An. LAZISMU BAMBANGLIPURO PILIHAN BIAYA :Checkbox Field Infaq GratisKirim Pengajuan